□楚天都市报极目新闻记者 雷原

(资料图)

编者按：3·15期间，不少市民向极目新闻记者反映，在投保或退保中碰到一些问题。极目新闻联合湖北省银行业保险业纠纷调解中心选取部分典型案例为市民答疑解惑，帮助大家更好地维护自身合法权益。

3月21日，中国银保监会消费者权益保护局发布了《关于2022年第四季度保险消费投诉情况的通报》。《通报》指出,投诉涉及的主要事由方面,理赔纠纷和销售纠纷是投诉“高发区”。

因病住院，却遭到保险公司拒赔并终止保单，这是怎么回事？在购买保险的过程中，消费者该如何保护合法权益？记者日前采访了湖北省银行业保险业纠纷调解中心。

患病住院却被保险公司拒赔

刘女士于2017年在某保险公司为自己投保了终身寿险附加重疾险、百万医疗保险，2021年12月刘女士因病住院后，向该保险公司报案索赔住院医疗费用，却意外接到保险公司拒绝本次赔付以及终止百万医疗保险的通知。

原来，刘女士2017年投保的百万医疗保险，在2021年时因政策变化，保险公司通知刘女士转换为另外一款百万医疗保险。2021年12月，刘女士向保险公司报案申请住院费用理赔，理赔人员经调查发现刘女士在2017年投保时，有相关疾病史及住院史未向保险公司告知，该保险公司遂与刘女士解除百万医疗保险合同。

目前，经过保险公司理赔调查，发现刘女士在2008年、2015年、2017年均有相关疾病住院情况而未向保险公司告知，保险公司解除保险合同的做法并未违反相关法律法规及政策的规定。

刘女士对保险公司的做法不能接受，经多次沟通无果，便向湖北省银行业保险业纠纷调解中心申请调解。

多次调解后双方达成和解

调解员与刘女士电话沟通时，刘女士提到保险公司就怒气不止，称因为信任才购买的保险产品，几年过去了，需要理赔时，却被告知无法赔付并要终止百万医疗保险合同，经过多次的沟通已经被保险公司伤透了心，要求与保险公司解除所有的保险合同，并要求保险公司退还其所交的全部保费。

在随后的面谈中，调解员先向刘女士介绍了调解中心的相关情况及调解规则，再向其介绍了作为投保人应当履行如实告知的相关法律规定，刘女士听后就认为调解员偏袒保险公司，要求见调解中心领导直接沟通。

为安抚刘女士的情绪，调解员再次对调解中心的职责定位进行了耐心解释，并站在消费者的角度对刘女士的遭遇表示理解，同时帮其分析了目前掌握的证据材料的利与弊。

刘女士对此不能接受，称投保时，该保险公司业务员并未要求其告知疾病史及住院史，业务员的行为系职务行为代表公司行为，因此不能以未向公司告知疾病史及住院史而拒绝理赔并解除合同。

为进一步掌握事情原由，调解员通过保险公司对接人员联系上刘女士保单销售的业务员王某核实刘女士投保情况，王某称与刘女士是好朋友，关系十分熟稔，当初投保时因刚进公司业务不熟练，确实未要求刘女士告知健康情况。而在保险公司提交的刘女士的回访资料中，刘女士回复已经充分理解产品说明书和投保提示的内容。

了解清楚纠纷前后，为使调解有理有据，调解员查阅现有类似案件的相关资料，并以《保险法》相关为依据，明确了各自应承担的责任，提出自己的调解建议。经过调解员多次耐心细致的沟通，保险公司也认识到应该多为客户着想，承担相应的责任和义务，为减少客户损失，同意调解员的建议。刘女士对调解方案表示接受，双方达成调解协议。

【小贴士】

“如实告知”是投保人重要义务，为维护广大消费者的合法权益，在投保时应当如实填写被保险人的健康状况，如既往病史、住院就诊等情况。如未如实告知，一旦发生保险事故，可能会导致保险公司拒赔。

另一方面，引导和帮助投保人诚信地履行“如实告知义务”是保险人的应有服务和应尽义务。对保险公司来说，践行最大诚信原则需要在投保前履行好询问义务，规范展业流程等环节着力，防止以未如实告知为由的拒付解约被滥用，真正做到风险防范与保护客户合法权益的平衡。

保险合同是射幸合同（射幸即“侥幸”），将来是否发生保险事故具有不确定性。最大诚信原则对保险人和投被保险人都具有约束力。只有保险人和投被保险人都做到诚实守信、恪守承诺、不欺不诈，才能发挥保险保障的最大功能。

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